Solicitud De Registros

Escoja su opción de Solicitud (Por correo o Internet)

Enviar esta solicitud completo con su información (llenar la parte de atrás de esta solicitud) en un sobre con dos estampillas y su dirección actual a:

Mobile Health
Attn: Medical Records Request
229 West 36th St, 9FL
New York, NY 10018

Incluir un money order (no se acepta dinero en efectivo o cheques) de $5.00 o de $15.00 dependiendo de su elección de Entrega.

Complete el formulario a continuación para solicitar una copia de sus registros médicos a Mobile Health. Una vez que el formulario esté completo, se le pedirá que proporcione el pago según el tiempo de procesamiento elegido.

Todos los registros médicos se enviarán por correo a la dirección ingresada en este formulario.

1Informacion personal
2Dirección y entrega
3Pago

Por favor complete la siguiente información:

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